부산광역시 노인종합상담센터

별첨.

♣ 무료의료사업 신청서 ♣

1. 기본정보

․ 기 관 명
․ 담 당 자
․ 연락처(담당자)
․ 전화번호

2. 원하는 진료 과목 선택 (3개 과목 까지 가능)

진료과목번호	이비인후과	안과	정형외과	재활의학과	산부인과	소화기내과	알레르기 및 호흡기 내과
	1	2	3	4	5	6	7

3. 대 상 자

순번	성 명	주민등록번호	전화번호	주소	진료 과목 번호	질환증상
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
총인원수		명

별 첨.

2009년    월    일

부산광역시 노인종합상담센터장 귀하